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诊断早期肝癌 及过度治疗“重灾区”

时间:2018-09-25 来源:广州御生堂中医肿瘤医院作者:御生堂中医点击:
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  有这样一个过度治疗的病例:一位62岁患乙型肝炎10余年的男性患者,发现肝硬化5年。经B超和CT检查显示,肝脏有2.5厘米直径大小的异常病灶,诊断为肝癌。由于患者年龄较大,肝硬化明显,肝功能差,且肝癌位于肝脏的中心地带,无法实施手术切除,选择了当时风靡一时、效果确定且副作用相对较小的介入治疗。但就是这种相对“温柔”的治疗,也还是超过了患者身体的承受能力,诱发了肝功能不全。患者经介入治疗后肝功能出现明显异常,黄疸加重,并出现腹水,最终因肝功能不全去世。

  ◆何为过度治疗

  过度治疗是指医生给患者的治疗超过了疾病所需要的治疗,如药物剂量用得过大,药物品种用得过多,治疗“档次”超标,治疗时间延长等。由于没有掌握好治疗的“适度”,往往会导致不同程度的不良后果。

  ◆肝癌是过度治疗的“重灾区”

  肝癌曾因疗效欠佳、预后不好被称为“癌中之王”。20年来,临床对肝癌的治疗进行了多学科的联合攻关,近20种治疗方式应运而生,治疗水平也有了跨越式的提高。由于肝癌常需要联合应用多种治疗方法才能获得满意的疗效,加之利益驱动等因素,肝癌的综合治疗常演变为多种治疗方式的叠加,导致巨大的浪费和过多的副作用。

  ◆肝癌最忌过度治疗

  肝癌往往是在慢性肝病的基础上发生或发展而来,不少肝癌患者的肝功能已严重损害,濒于衰竭,同时,还伴有不同程度的门静脉高压症、脾脏增大、食管胃底静脉曲张等。

  大量临床实践表明,肝癌的疗效及患者的生存质量很大程度上取决于肝功能状况。因此,治疗肝癌一定要尽可能地保护肝脏功能。俗话说,“留得青山在,不怕没柴烧”,肝脏储备功能就是肝癌患者的“青山”,治疗肝癌要避免“烧山”,更不能“毁山”。

  门静脉高压症是肝癌患者常见的并发症,严重的门静脉高压症可

  并发上消化道大出血和脾功能亢进等。如果治疗肝癌时,门静脉高压进一步加重,发生上消化道大出血,患者的生命也将受到威胁;或脾功能亢进加重导致白细胞过低,机体免疫功能进一步受损,也会促使肝癌复发。因此,肝癌的治疗应“宁右勿左”,切勿过度!

  ◆肝癌过度治疗有哪些

  杀鸡用牛刀——

  肝癌各种治疗方式的创伤是不同的,一般来讲,肝移植>肝切除>介入栓塞>射频等局部治疗。在临床获益相仿的前提下,治疗肝癌应尽量用创伤小的方法。临床对直径小于5厘米的肝癌大多采用射频或介入栓塞等微创疗法,这样不仅创伤小,还能保护肝脏储备功能。对这类较小肝癌,如果还要采用肝叶或段切除术治疗,就好比杀鸡用牛刀了。当然,如果患者肝功能很差,尽管肝癌较小,也应考虑肝移植。

  重祛邪,轻扶正———

  在国外,中晚期肝癌患者接受化疗、栓塞治疗时,用药量一般较国内低,用药品种比较单一。而在国内,为了最大限度杀死癌细胞,在用药上仍有学者主张大剂量、多品种,认为治疗效果与化疗药的用量成正比。但如此“重量级”治疗常导致患者肝功明显受损,免疫力下降,生存质量降低,也没有延长患者的生存期,只是让患者换了个“走法”。

  重祛邪,轻扶正,忽视了肝癌发生、发展的大背景和机体抵御肝癌需要的大环境,治疗超过机体本身的耐受力和疾病本身的需要,可谓十足的过度治疗。

  盲目依赖肝移植——

  肝脏长了癌,换一个肝脏不就行了。就是这样一种对肝移植的“

  崇拜”,产生了数量可观的过度治疗,将不应该做移植的患者做了肝移植。肝移植确实是一种治疗肝癌的有效手段,它不但能够最大限度地祛除肝癌细胞,还能有效地清除病毒,治愈肝硬化和门静脉高压症。但是,肝移植后为了防止新的肝脏被机体排斥,需要用足量的免疫抑制剂来抑制机体的免疫功能。而这时,术前转移到身体其他部位的癌细胞会迅速生长,可能导致肝癌复发。

  可见,肝移植并非适用于任何肝癌,只有那些无肝外脏器转移的肝癌患者才适合行肝移植治疗。

  多多益善——

  一项治疗对肝癌有效,反复应用可强化疗效。但这绝不是说,这项治疗就可以无限制地重复应用。有的患者应用介入栓塞达8次甚至10次以上,从临床资料总结不难看出,前几次疗效最为显著,第4~5次也有一定疗效,而第6次以后不但效果不明显了,还导致了相当大的副作用,这也应属于过度治疗。

  盲目照搬——

  得了肝癌,患者通常希望借鉴别人成功的治疗经验,以求达到事半功倍之效。此为人之常情,但决不能盲目照搬。

  西方人有句谚语:“一个人的食物可能是另一个人的毒药。”肝癌患者应结合自己的病情,包括肿瘤大小、位置、分化程度、肝功能储备以及经济状况等,选择最恰当的治疗,千万不要照搬别人的成功治疗方案。过多的“成功经验”,会让您的肝脏“消化不了”,导致过多的副作用。

  忽视经济状况——

  合理的方案不一定是最科学的,但它一定是最人性化的。医生制定治疗方案,决不能忽略患者的经济能力。肝癌的治疗费用较高,远期疗效较差,除非对患者的远期疗效有较充分的把握,否则尽量不要治到患者倾家荡产的地步。因为,从道德层面上讲,这样的治疗方案显得不近人情。所以,忽视经济状况也应划为过度治疗。

  在城市,肝癌的发病率仅次于肺癌,在农村,则仅次于胃癌。我国每年约有13万人死于肝癌,占全球肝癌死亡总人数的42%。我国肝癌分布的特点是沿海地区高于内地,东南和东北地区高于华北和西部地区。流行病学研究发现,肝癌可发生于任何年龄的人,但以40~49岁的人最为多见。研究证实,导致肝癌的危险因素主要有:①病毒感染:有资料表明,乙肝病毒和丙肝病毒是导致肝癌的主要危险因素。我国以乙肝病毒感染为多见,西方国家则以丙肝病毒感染为多见。②肝硬化:据报道,在我国,肝硬化患者合并肝癌的几率为9.9%~16.6%,欧美则为10%,而肝癌患者合并肝硬化的几率为53.8%~85%,这说明两者之间有密切关系。③食物中的黄曲霉毒素超标:黄曲霉毒素B1、B2、G1和G2有很强的致癌作用,其中黄曲霉毒素B1的致癌作用最强。流行病学调查发现,粮油和其他食品受黄曲霉毒素污染严重的地区,肝癌的发病率较高。④其他因素:如大量饮酒、饮水被污染、农药污染、微量元素硒缺乏等,也可能是导致肝癌的危险因素。

  那么,怎样发现和诊断早期肝癌呢

  1.做甲胎蛋白(AFP)检查:甲胎蛋白是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白,由胚胎期肝细胞、卵黄囊、胸腺及胃肠道合成。其浓度从妊娠开始逐渐上升,在妊娠2~15周时达到高峰,以后逐渐下降,至新生儿出生一周后消失。人一旦患了肝癌,其体内就会重新出现甲胎蛋白,且浓度高于正常人的数十倍至数万倍。AFP作为原发性肝癌的诊断依据,其准确率高达60%~70%。

  2.做B型超声波检查:由于在肝癌病人中尚有约30%的人查不到AFP,需通过做B型超声波检查才能明确诊断。据统计,甲胎蛋白检查与B型超声波检查相结合,可以使98%的早期肝癌患者明确诊断。

  3.做CT检查:CT对肝癌的诊断有更大的优越性,它可以明确肿瘤的位置、数目、大小以及肿瘤与周围组织的关系,特别是对明确肿瘤的性质很有价值。

  4.检测α-L-岩藻糖苷酶:近年来,随着医学技术的不断进步,一种新的检测项目——α-L-岩藻糖苷酶(AFU)的检测在临床上开始应用。这种酶广泛地分布于人体的各个器官中,但肝癌患者体内的AFU含量会上升。临床经验表明,AFU的增高与肿瘤的大小无关,只要患者体内有肝癌细胞在生长,即可出现AFU含量增高的现象。

  5.做肝血管造影检查:随着血管造影技术的出现,特别是数字减影血管造影的出现,临床上已普遍将其应用于肝癌的诊断。做肝血管造影检查既可以确定肝脏肿瘤的部位、大小、数目和分布范围,又能了解肿瘤上血管的多少,从而可为该病的治疗提供依据。此项检查尤其对小肝癌的定位诊断意义重大,准确率可达90%以上。另外,临床上还可以通过此项技术对肿瘤部位进行栓塞、灌注等治疗。

  6.做其他检查:如磁共振、放射性核素显像、肝脏细针穿刺活检以及各种实验室检查等。相关患者可根据自己的实际情况选择适当的肝癌检查手段,以便早发现,早治疗。

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